אנא הקפידו במילוי הפרטים .
לות אנא פנו לרחל אשל /פלי וקס: טל' 03-5207600/11

שם סוכנות הנסיעות :

דוא"ל של הסוכנות:

טלפון:  

שם הנציג המטפל:

נייד:

פקס:   

שם הקבוצה: 

מס' נוסעים:  

תאריכי ביקור בארץ:

פרטי טיסה נכנסת (תאריך, חברת תעופה, מס טיסה ושעה):

פרטי טיסה יוצאת (תאריך, חברת תעופה, מס טיסה ושעה):

מסלול הקבוצה בארץ:

מטרת הביקור:

מאפיינים ורקע:

לאום:

זרם דתי:   

            שפה:

איש קשר לתאום בידוק בטחוני מוקדם:

נציג סוכנות הנסיעות באולם הנכנסים -לבעלי אישור כניסה בלבד )שם ומס' נייד:

נציג סוכנות הנסיעות באולם מקבלי פנים :

מורה דרך (שם ומס' נייד):

שם ראש קבוצה:   

מקומות לינה:

ביקור במדינות שכנות:

עזיבה \ הצטרפות של נוסעים:

לינה בלילה האחרון ומסלול ההגעה לנתב"ג (למטרת הבידוק המוקדם):